骨科门诊病历模板.docxVIP

骨科门诊病历模板

就诊日期：____年____月____日____时____分

科别：骨科

门诊号：____________

姓名：________性别：____年龄：____岁职业：________联系方式（可选）：____________

初/复诊：_______病史陈述者：患者本人/家属（注明关系）

一、主诉

*简明扼要地记录患者就诊时最主要的症状或体征及其持续时间。

*例如：“左膝关节疼痛伴活动受限X天/月/年。”

*或：“外伤后右肩部疼痛、肿胀、活动不能X小时。”

二、现病史

*起病情况：详细描述疾病的发生时间、地点、可能的诱因（如外伤、劳累、受凉等）。

*主要症状特点：

*部位：明确疼痛或不适的具体部位，可引导患者指出。

*性质：如钝痛、刺痛、胀痛、酸痛、烧灼痛、牵涉痛等。

*程度：可采用VAS评分（0-10分）或描述（轻微、中度、重度，是否影响睡眠、休息、工作）。

*发生时间与规律：持续性、间歇性、晨起加重、活动后加重或缓解、与天气变化的关系等。

*加重与缓解因素：何种情况下症状加重，何种措施可缓解（如休息、服药、理疗等）。

*放射痛：如有，需记录放射的部位和范围。

*伴随症状：是否伴有发热、寒战、皮疹、麻木、无力、关节僵硬、畸形、肿胀、皮肤温度改变