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冠心病合并心衰护理查房

第一章病例资料与护理评估

1.1患者基本信息

项目

内容

姓名

张某某

性别

男

年龄

68岁

住院号

2024-05-128

入院时间

2024-05-1214:30

主诉

反复胸闷气促3年，加重伴双下肢水肿1周

诊断

1.冠心病（三支病变，PCI术后）2.慢性心力衰竭急性加重（NYHAⅣ级）3.高血压3级（极高危）

1.2既往史与用药史

患者2019年因“急性前壁心肌梗死”于外院行LAD支架植入术（2枚药物支架），术后规律服用“阿司匹林+氯吡格雷”双抗12个月后改为阿司匹林单药；高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，平素服用“氨氯地平5mgqd”，血压控制于140-150/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服“二甲双胍0.5gbid”，空腹血糖7-9mmol/L；否认慢阻肺、脑卒中、肿瘤史。无药物过敏记录。

1.3入院查体

系统

阳性体征

一般情况

端坐呼吸，口唇轻度发绀，颈静脉怒张（4cmH?O）

心血管

HR110次/分，律齐，S3奔马律，心尖部2/6级收缩期杂音；双肺底细湿啰音，范围1/2肺野

腹部

肝颈静脉回流征阳性，肝肋下2cm，质软，无压痛

四肢

双下肢凹陷性水肿（+++），踝部周径：左28cm、右28.5cm（入院前居家测量为26cm）

皮肤

骶尾部Ⅰ期压力性损伤1处，2cm×3c