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溃疡性结肠炎护理查房

第一章查房准备与团队分工

1.1查房前资料整合

资料类别

关键信息

获取途径

备注

既往史

病程≥5年、激素使用轮次、生物制剂应答

门诊病历+出院小结

用荧光笔标出激素抵抗节点

本次入院

入院前72h排便次数、夜间觉醒次数、体温峰值

护理记录单

重点核对凌晨2-5点数据

实验室

Hb100g/L、Alb30g/L、CRP10mg/L

LIS系统

打印趋势折线图夹于病历首页

影像

肠镜Mayo评分≥2、腹部CT肠壁厚度8mm

PACS系统

提前截取病变最明显层面

用药

当日5-ASA剂量、激素换算成泼尼松等效量

电子医嘱

用红笔圈出漏服/错服时间

1.2床旁快速评估清单

系统

30秒观察法

风险分级

立即干预阈值

循环

指压甲床再充盈3秒

中

建立18G留置针

呼吸

说话不成句、辅助肌参与

高

备血气血分析

腹部

肠鸣音3次/分、拒按

高

通知医生禁食

神经

数字广度倒背≤5位

中

防跌倒标识

皮肤

骶尾压之不褪红斑

低

贴泡沫敷料

1.3角色分工表

角色

查房站位

核心任务

话术模板

责任护士A

床尾右侧

汇报排便性状变化

“昨晚22:00至06:00共解黏液血便6次，量约800ml，伴里急后重。”

专科护士B

患者左侧

示范保留灌肠技巧

“现在请您左侧卧，屈膝，我将肛管插入10cm，药液温度38℃。”

营养护士C

床尾左侧

解读EN耐受性

“今日目标