医疗服务合同样本（发布）.docx

医疗服务合同样本（发布）

甲方（医疗机构）：[填写医疗机构全称]

统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]

地址：[填写医疗机构注册地址]

法定代表人/授权代表：[填写姓名]职务：[填写职务]

乙方（患者/代理人）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写患者身份证号码]

住址：[填写患者住址]

（若为代理人）代理人姓名：[填写代理人姓名]身份证号码：[填写代理人身份证号码]与患者关系：[填写关系]授权范围：[填写授权范围，并附授权委托书]

签订日期：______年____月____日

签订地点：[填写签订地点]

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理