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建筑施工事故隐患报告表

一、基本信息

项目名称：

项目地址：

报告单位：

报告人：

联系电话：

报告日期：

年月日

二、隐患详情

隐患编号：

隐患部位：

隐患类型：

□高处坠落□物体打击□用电安全□机械伤害□坍塌□火灾爆炸□其他（请注明：______）

隐患具体描述：

现场佐证材料编号：

照片：______视频：______其他：______

三、风险评估

可能引发的事故类型：

风险等级：

□重大风险□较大风险□一般风险□低风险

影响范围：

受威胁人员数量：

可能造成的经济损失预估：

四、初步处理建议

临时管控措施：

建议整改责任单位：

建议整改责任人：

建议整改期限：

年月日前完成

五、接收与反馈

接收单位：

接收人：

接收日期：年月日

处理意见：

跟踪落实人：

整改完成验收情况：

□已验收合格□未通过验收（原因：______）□整改中

验收日期：

年月日

验收人签字：