出院申请委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医院管理部门：

我（委托人姓名），身份证号码：____________________，现因（疾病名称或手术原因），于____年__月__日入住贵院进行治疗。经过一段时间的治疗，病情已得到明显好转，现根据医生建议，拟于____年__月__日出院。

鉴于本人目前身体状况尚未完全恢复，且因（具体原因，如工作繁忙、家庭事务等）无法亲自办理出院手续，特此委托以下人员代为办理：

委托人姓名：____________________

身份证号码：____________________

联系电话：____________________

委托事项如下：

1.代表本人向贵院提交出院申请，并签署相关出院手续；

2.代表本人领取出院小结、病历资料等文件；

3.代表本人与贵院结算医疗费用，并办理退费等相关事宜；

4.在本人同意的前提下，代表本人与保险公司沟通，办理医疗保险理赔事宜；

5.如有其他与出院相关的事项，需代表本人办理的，均由委托人负责。

为确保委托事项的顺利进行，特此说明如下：

1.委托人须在委托期间保持通讯畅通，确保本人能够及时了解委托事项的办理情况；

2.委托人应遵守贵院的相关规定，不得擅自更改委托事项或超出委托范围；

3.如因委托人原因导致委托事项未能及时办理，本人将不承担任何责任；

4.委托期间，如本人病情出现变化，委托人应及时通知本人，并采取相应措施