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医疗健康行业护理部护理员护理记录书写手册（执行版）

第1章护理记录书写总则

1.1护理记录的定义与意义

护理记录是什么？简单来说，它是医护人员在诊疗护理过程中形成的文字、符号、图表等客观记录。但远不止于此。在ICU，一份详尽的记录可能意味着抢救成功的延续；在普通病房，它连接着白班与夜班、治疗与护理的连贯性。护理记录是医疗质量的见证者，也是法律责任的界定者。例如，某三甲医院曾因一份缺失关键用药记录的病历，险些面临医疗事故认定。这足以说明，护理记录绝非简单的流水账，而是承载着患者病情演变轨迹、医护决策逻辑、风险防控措施的专业文献。每一笔记录都可能成为法庭上的关键证据，每一项遗漏都可能埋下医