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精神科首次病程记录模板范文

病例特点

1.一般情况：患者男，32岁，已婚，汉族，本科学历，互联网公司产品经理，出生地及长期居住地均为本地，无宗教信仰，育1子7岁，既往社会功能良好。于XXXX年XX月XX日14时37分由配偶、母亲共同陪同非自愿步行入院，总病程3年，首次发病时间XXXX年XX月，末次复发时间XXXX年XX月XX日（距今12天）。病史由两名共同居住家属提供，内容可相互印证，采用精神科病史可靠度4级评分法评定为4级（完全可靠），入院接触合作程度：被动合作，对住院环境明显抵触。非自愿住院符合《中华人民共和国精神卫生法》相关指征：患者已发生持械威胁家属的危害他人安全行为，存在明确暴力风险，家属已签署非自愿住院知情同意书，手续齐全。

2.主诉：凭空闻声、怀疑被害、行为冲动3年，复发加重伴夜眠差12天。

3.现病史：3年前患者因竞争部门经理失利后出现睡眠差，入睡潜伏期延长至2-3小时，凌晨2-3点方可入睡，白天注意力不集中，工作差错率较前升高3倍，随后逐渐出现凭空闻声，为3-4个陌生男女的真性言语性幻听，内容以评论性、命令性为主，经常评论其工作能力“你就是个废物，不配做经理”，偶发命令性内容“把你手里的电脑砸了”，患者无法对抗命令，曾在部门会议现场砸毁办公笔记本1台，随后出现被害妄想，坚信同事在其水杯中投放致幻剂，公司后台全程监控其私人社交账号，下班路上有便衣跟踪，1个月内