打印住院病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

性别：（性别）

出生日期：（出生日期）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

性别：（性别）

出生日期：（出生日期）

住址：（住址）

鉴于委托人因（疾病名称）需住院治疗，为确保医疗救治的顺利进行，现委托受托人代为办理住院手续及相关事宜。特此委托如下：

一、受托人有权代表委托人办理以下事项：

1.代为办理委托人住院手续，包括但不限于填写住院登记表、提交相关医疗资料等；

2.代为与医院沟通，了解委托人病情及治疗方案；

3.代为办理委托人住院期间的各项费用支付，包括但不限于医疗费、床位费、护理费等；

4.代为处理委托人住院期间可能出现的突发状况，如病情变化、紧急手术等；

5.代为办理委托人出院手续，包括但不限于结算费用、领取病历等。

二、受托人在办理上述事项时，应遵守以下原则：

1.诚实守信，维护委托人合法权益；

2.尊重医院规定，遵守医疗秩序；

3.保守委托人隐私，不得泄露委托人个人信息；

4.在委托人同意的前提下，有权作出有利于委托人的决定。

三、委托人承诺：

1.确认受托人具备办理委托事项的能力和条件；

2.确认受托人办理委托事项时，有权代表委托人签署相关文件；

3.确认受托人办理委托事项时，所产生的费用由委托人承担；

4.确认受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致委托人权