医疗合同协议.docx

医疗合同协议

甲方（医疗机构）：[医疗机构全称]

统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]

地址：[医疗机构注册地址]

法定代表人/负责人：[姓名]

乙方（患者/患者监护人）：[患者姓名]

身份证号/护照号：[患者身份证号/护照号]

联系方式：[患者联系电话]

地址：[患者住址]

（若乙方为患者监护人，需增加以下条款）

乙方作为患者[患者姓名]的合法监护人，代为签署本合同。患者[患者姓名]目前[处于无行为能力/限制行为能力]状态，无法独立表达意愿并签署合同。乙方确认已充分了解患者的病情及本合同全部内容，并同意以患者名义参与后续医疗服务并承担相应责任。

鉴于甲方具有合法资质，愿意为乙方提供