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起消毒供应中心不良事件的分析报告

202X年X月至202X年X月，本院消毒供应中心（CSSD）共上报不良事件17起，涵盖器械清洗不合格、包装失误、灭菌失败、发放差错及职业暴露5大类事件，整体发生率较上一年度上升8.7%，经科室质量小组梳理、核实及多维度分析，现将事件详情、深层原因及改进方案梳理如下：

不良事件基本概况

本次统计周期内，17起不良事件中，器械清洗不合格6起，占比35.29%；包装失误4起，占比23.53%；灭菌失败2起，占比11.76%；发放差错3起，占比17.65%；职业暴露2起，占比11.76%。所有事件均未造成严重医疗事故，其中3起事件被临床科室退回返工，1起职业暴露事件导