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对口支援申请

尊敬的医院领导：

我是科的医师，学历，于年聘任为主治医师。在医院的培养与支持下，我积累了一定的临床诊疗经验和专业技能，始终秉持“以患者为中心”的服务理念，致力于为患者提供优质医疗服务。为响应市、区卫健系统关于进一步做好城乡医院对口支援的要求，我特向医院申请下基层医疗机构对口支援（年或月）。

我深知基层支援工作责任重大、使命光荣，恳请医院领导给予我这个锻炼成长、服务基层的机会。

申请人：

科主任签名：

申请日期：

医院意见：

院领导签名：

（年）对口支援人员信息采集表

姓名

性别

年龄

出生日期

学历

民族

身份证号

手机号

执业（资格）证书编码：

工作科室

技术职称

专业

人员类别

受援机构

（医院决定后由科教科填写）

开始时间

结束时间

注：以下为“专业”和“人员类别”选填项目内容

专业：临床医学、口腔医学、预防医学、中医学、针灸推拿学、蒙医学、藏医学、维医学、傣医学、中西医结合、中医学(朝医)专业、中医学(壮医)专业、其他专业(中等医学院校)、其他专业(高等医学院校)、社区医学、医学影像诊断、妇幼卫生、卫生检验、卫生保健、中医、藏医医疗、蒙医医疗、维医医疗、傣医医疗、师承中医、师承蒙医、师承藏医、师承维医、师承或确有专长中医、师承或确有专长蒙医、师承或