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精神科诊疗知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：性别：年龄：身份证号：籍贯：职业：住址：联系电话：

门诊/住院号：入院日期（住院患者填写）：年月日初步诊断：

监护人/委托代理人基本信息：

姓名：与患者关系：身份证号：住址：联系电话：

【总则】

本知情同意书依据《中华人民共和国精神卫生法》《中华人民共和国执业医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《临床诊疗指南（精神病学分册）》《ICD-11精神、行为或神经发育障碍分类》《严重精神障碍管理治疗工作规范（2022年版）》等法律法规及诊疗规范制定，旨在充分保障精神障碍患者及监护人的知情权、选择权，明确医患双方权责。本知情同意书为精神科通用诊疗知情告知文件，涉及特殊检查、特殊治疗、实验性诊疗、紧急救治等特殊情形时，院方将另行签署专项知情同意书，专项文件与本文件具有同等法律效力。若患者存在自知力障碍、无法辨认或控制自身行为，相关知情同意权利由其合法监护人或委托代理人行使；若患者为限制民事行为能力人或无民事行为能力人，监护人需依法承担监护责任，配合院方开展诊疗工作。

一、诊疗全流程风险告知

1.诊断阶段风险

精神障碍无特异性生物学诊断标志物，诊断主要依托家属提供的病史资料、患者精神检查表现、心理测评结果及必要的躯体检查排除器质性疾病，符合ICD-11及CCMD-3诊断标准。据国内多中心精神科诊疗数据统计，重性精