人工关节置换知情同意书.docxVIP

人工关节置换知情同意书

姓名：性别：年龄：住院号：床号：

身份证号：联系电话：住址：

委托代理人姓名：与患者关系：身份证号：联系电话：

本人已如实向经治医师陈述既往病史、药物过敏史、目前用药情况、家族病史等全部健康信息，经治医师已就本人病情、拟实施手术方案、预期获益、所有可能风险、替代治疗方案等内容进行了充分、通俗易懂的说明，本人经充分考虑，自愿签署本知情同意书。

一、病情诊断与拟实施手术方案

经完善X线、CT、MRI等影像学检查及血常规、凝血功能、肝肾功能、感染筛查等实验室检查，结合临床症状体征，目前明确诊断为：

1.

2.

3.

拟实施手术：□全髋关节置换术（单侧/双侧）□半髋关节（人工股骨头）置换术□全膝关节置换术（单侧/双侧）□单髁膝关节置换术□人工关节翻修术□其他：

拟实施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□神经阻滞联合镇静麻醉□其他：

手术主刀医师：手术助手：

经医师告知，本次拟使用人工假体分为国产与进口两类，不同假体在设计特点、价格、预期使用寿命上存在差异：陶瓷对陶瓷界面假体预期10年生存率约95%-98%，20年生存率约90%-95%，适用于活动量较大的年轻患者；陶瓷对聚乙烯界面假体预期10年生存率约92%-95%，20年生存率约85%-90%，价格适中，是目前临床主流选择；金属对聚乙烯界面假体预期10年生存率约90%-93%