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- 2026-07-03 发布于河南
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附件29
职业伤害保障供养亲属抚恤金核定表
职业伤害死亡
职工姓名
身份证号码
性别
个人编号
单位名称
单位编号
职业伤害发生时间
职业伤害确认时间
职业伤害职工死亡时间
劳动能力鉴定时间
伤残等级
护理依赖程度
上年度全省城镇私营单位就业人员月平均工资的60%（计发基数）
供养亲属编号
供养亲属姓名
与工亡职工的关系
是否孤身
是否丧失劳动能力
供养亲属抚恤金比例
供养亲属抚恤金金额
供养亲属抚恤金发放开始期号
制表人：制表日期：年月日
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