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贵州省新就业形态人员职业伤害保障医疗（康复）零星报销费用核定表.docxVIP

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  • 2026-07-03 发布于河南
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贵州省新就业形态人员职业伤害保障医疗（康复）零星报销费用核定表.docx

    附件22

    职业伤害保障医疗（康复）零星报销费用核定表

    姓名

    身份证号码

    性别

    单位名称

    单位编号

    个人编号

    职业伤害发生时间

    受理职业伤害确认申请时间

    职业伤害确认时间

    确认书编号

    医疗机构名称

    医院级别

    住院号

    入院日期

    出院日期

    住院天数

    伤害部位

    门诊诊断

    入院诊断

    出院诊断

    项目

    序号

    申报金额

    不予支付金额

    实付金额

    医疗（康复）费

    药品费

    1

    检查费

    2

    治疗费

    3

    手术费

    4

    材料费

    5

    康复费

    6

    其它

    7

    合计

    8

    补助费

    住院伙食补助

    9

    交通、住宿费

    10

    支付金额合计（小写）

    支付金额合计

    （大写）

    制表人：制表日期：年月日

    注：本决定书一式二份，经办机构业务部门和申请人各留存一份。

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