贵州省新就业形态人员不予确认职业伤害结论书.docxVIP

附件13

不予确认职业伤害结论书

黔XXXX职不认〔20xx〕号

申请人：

受伤害人员姓名：性别：

身份证号码：

平台企业名称：

本局年月日收到关于的职业伤害保障（）待遇申请，根据提交的材料调查核实情况如下：

。

受到的事故伤害不符合《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第十条确认职业伤害的情形；或者根据《新就业形态人员职业伤害保障办法（试行）》第十条之规定，属于不得确认为职业伤害的情形。现决定不予确认为职业伤害。

如对本结论不服的，可自接到本结论书之日起60日内向申请行政复议，或者自接到本结论书之日起6个月内向人民法院提起行政诉讼。

（盖章）

年月日

注：本结论书一式三份，社会保险行政部门、新就业形态人员或