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乳腺良性肿瘤入院记录

一、基本情况

姓名：[患者姓名]性别：女年龄：[具体年龄]岁民族：[民族]

婚育史：[如：已婚，育有1子]籍贯：[省/市]职业：[具体职业]

入院日期：[年-月-日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠

二、主诉

发现[左/右/双侧]乳房肿块[具体时长，如：数月/一年余]，为求进一步诊治入院。

三、现病史

患者缘于[具体时长，如：半年前]无明显诱因（或因[具体诱因，如：体检时/洗澡时无意中]）发现[左/右]侧乳房[具体象限，如：外上象限]有一肿块，大小约[如：拇指头大小]，质地[如：中等/偏硬]，边界[如：尚清/清]，活动度[如：可/尚可]，无明显疼痛、红肿，无乳头溢液、溢血，无皮肤橘皮样改变及酒窝征。患者未予重视，未行特殊检查和治疗。后自觉肿块[如：大小无明显变化/略有增大]，为求明确诊断及治疗，遂来我院就诊。

门诊行乳腺超声检查提示：[左/右]侧乳腺[具体象限]可见一低回声结节，大小约[如：XcmxYcm]，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI示其内未见明显血流信号（或可见少量点状血流信号），考虑乳腺良性肿瘤，纤维腺瘤可能性大。门诊以“[左/右]乳腺肿瘤（良性可能）”收入我科。

患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻。

四、既往史

平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接