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医院医保基金使用内部管理制度(最新)

为规范医保基金使用行为，保障医保基金安全平稳运行，维护参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》及属地医疗保障行政部门、经办机构相关规定与服务协议要求，结合医院功能定位与运行实际，制定本制度。

一、适用范围与基本原则

（一）适用范围

本制度适用于医院全体在职职工、离退休返聘人员、进修实习人员、劳务派遣人员及所有参与医院医疗服务、医保结算相关工作的人员，覆盖门诊、住院、门慢门特、异地就医、生育医疗、工伤医疗、个人账户使用等所有涉及医保基金支付的业务环节，涵盖诊疗、收费、结算、核算、监管全流程。

（二）基本原则

一是依法合规原则，严格遵守医保法律法规及政策规定，确保医保基金使用全流程符合法定要求；二是公益优先原则，坚持以患者为中心，合理使用医保基金，杜绝基金浪费，保障参保人员基本医疗权益；三是权责对等原则，明确各科室、各岗位医保管理责任，落实“谁主管谁负责、谁经办谁负责、谁违规谁担责”的责任机制；四是全程管控原则，建立从身份核验、诊疗服务、费用结算到稽核监督的全链条管理体系，实现医保基金使用全过程可追溯、可核查；五是提质增效原则，结合DRG/DIP支付方式改革要求，优化诊疗流程，控制不合理费用，提高医保基金使用效益。

二、组织架构与职责分