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贵州省新就业形态人员职业伤害职工医疗康复价值评估确认表.docxVIP

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  • 2026-07-03 发布于河南
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贵州省新就业形态人员职业伤害职工医疗康复价值评估确认表.docx

    附件18

    职业伤害职工医疗康复价值评估确认表

    职工姓名

    性别

    出生年月

    联系电话

    身份证号

    职业伤害发生时间

    单位编号

    单位名称

    联系电话

    申请日期

    工伤

    康复

    协议

    机构

    病史摘要：

    评估存在的主要功能问题：

    康复价值评估及建议：

    盖章

    年月日

    经办

    机构

    意见

    盖章

    年月日

    备注

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