关节腔穿刺术手术同意书.docxVIP

关节腔穿刺术手术同意书

姓名：__________性别：□男□女年龄：__________门诊/住院号：__________身份证号：________________________联系电话：________________________住址：________________________________________

科室：__________床号：__________临床诊断：________________________拟穿刺关节部位：□肩关节□肘关节□腕关节□髋关节□膝关节□踝关节□骶髂关节□指/趾间关节□其他：__________拟实施操作时间：____年____月____日

诊疗背景说明：基于患者主诉（关节疼痛/肿胀/活动受限/发热/外伤后关节不适____天）、体征（目标关节红肿/压痛/活动受限/浮髌试验阳性/皮温升高____）、影像学检查（X线/CT/MRI/肌骨超声提示：________________________________________）、实验室检查（血常规/血沉/C反应蛋白/类风湿因子/血尿酸/凝血功能结果：________________________________________），经主治及以上职称医师全面评估，患者符合关节腔穿刺术的适应症，无绝对操作禁忌症，拟为患者实施该操作。关节腔穿刺术是临床