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2025年医疗卫生行业护理部护士护理记录书写规范手册

第1章护理记录基本要求

护理记录是临床实践活动中不可或缺的核心组成部分。它不仅是医护团队沟通协作、评估病情、制定和调整治疗方案的依据，更是衡量护理质量、总结经验教训、进行医疗法律举证的重要凭证。在快节奏、高要求的现代医疗服务环境中，一份规范、准确、完整的护理记录，其价值不言而喻。缺乏规范记录，可能导致信息传递中断，延误最佳治疗时机；记录不清，则可能引发歧义甚至医疗纠纷。因此，深刻理解并严格执行护理记录的规范要求，是每一位护理从业者的基本职责与专业素养体现。

1.1护理记录的定义与意义

所谓护理记录（NursingDocumentation），是指护士在患者护理过程中，依据医嘱、病情变化、治疗反应以及护理操作等实际情况，运用专业术语和客观描述，通过文字、符号、图表等形式，在规定载体（如护理记录单、电子病历系统）上系统、连续、准确地反映患者病情和护理活动的过程与结果的书面文件或电子数据。

其意义深远且多维：

沟通桥梁：它是跨科室、跨班次、跨专业医护人员之间传递患者信息、确保治疗护理连续性的关键媒介。一份清晰的记录，能让接替工作的护士迅速掌握患者状况、过敏史、正在进行的治疗及注意事项，避免因信息脱节导致的风险。据行业观察，规范记录能将交接班信息传递错误率降低约30%。

决策依据：医生依据护理记录评估患者病情进展、疗效