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保险行业核保部核保员保险核保审核流程手册（执行版）

第一章总则

1.1目的

保险核保审核流程手册旨在为核保部全体核保员提供标准化操作指引，确保从保单初收到核保决策的全流程合规、高效运行。当面对高风险保单时，一套清晰的审核框架能显著降低30%-40%的潜在偿付风险。手册不仅明确各环节职责边界，更通过细化操作标准，使不同经验水平的核保员能在统一框架下完成差异化的风险判断。在赔付率持续攀升的行业背景下，这套流程的落地执行，将成为控制成本、提升专业服务能力的关键抓手。

1.2适用范围

本手册适用于核保部所有岗位人员，包括但不限于：

-一线核保员（负责95%以上普通保单的审核）

-高级核保员（处理疑难案件，占比约15%）

-核保主管（监督审核质量，占比5%）

-风险监控岗（执行抽查复核）

适用业务范围涵盖寿险、健康险、财险三大板块，其中财险业务需重点强化事故责任认定环节。特殊险种（如再保险、保证保险）可参照执行，但需经总精算师审批调整。

1.3术语定义

-核保决策树：通过预设规则将案件自动分流至不同审核层级，常见分级标准包括：

-标准型保单（年保费≤20万，无异常标注）

-关注型保单（有既往病史、高风险职业等特征）

-特殊型保单（涉及金额≥500万或特殊条款）

-风险评分卡：采用K-means聚类算法的四档风险