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门诊特殊病种申请表范本

一、申请人基础信息栏

1.姓名：__________性别：□男□女出生日期：______年____月____日民族：__________

2.社会保障号码/医保电子凭证号：__________________________联系电话：__________________________

3.参保地：______省（自治区/直辖市）______市（州/盟）______县（区/旗）参保类型：□职工基本医保□城乡居民基本医保□生育保险合并统筹参保□医疗救助对象参保

4.长期居住地地址：______省（自治区/直辖市）______市（州/盟）______县（区/旗）______街道（乡镇）______社区（村）______号邮政编码：__________

5.代办人信息（无代办人则无需填写）：代办人姓名：__________与申请人关系：__________联系电话：__________________________身份证件号码：__________________________

6.医保待遇享受状态：□正常参保□暂停参保□欠费待补缴□异地安置备案□异地长期居住备案□常驻异地工作备案□异地转诊备案

7.申请人银行卡/医保个人账户关联账户信息（用于特病费用零星报销回款）：开户银行：__________户名：__