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2026年不良事件护理试题及答案

一、名词解释（每题3分，共15分）

1.护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、坠床、用药错误、走失、误吸/窒息、烫伤、管路滑脱、压疮、职业暴露等与护理行为相关的非正常事件，分为可预防性不良事件、不可预防性不良事件两类。

2.根因分析（RCA）：是一种回溯性不良事件分析工具，针对已发生的不良事件，通过结构化分析流程识别事件发生的根本原因，而非仅关注表面的直接原因，最终制定可落地的整改措施，避免同类事件重复发生，2025年国家卫健委护理质控中心已将其作为三级医院不良事件管理的mandatory分析方法。

3.不良事件分级（2025版）：分为4级：Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失；Ⅱ级（不良后果事件）：造成患者机体与功能损害、需要额外治疗干预的事件；Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果不需要额外处理可完全康复；Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现，错误在实施前被拦截，未形成事实损害。

4.强制报告制度：针对Ⅰ级、Ⅱ级护理不良事件，医疗机构必须在事件发生后2小时内上报属地卫生健康行政部门护理质控中心，不得迟报、瞒报、漏报，迟报超过24小时扣除医疗机构年度护理质控考核分值10分，瞒