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心衰首次病程记录模板

首次病程记录

患者XXX，男，68岁，因“反复胸闷气促3年，加重伴双下肢水肿1周”于202X年X月X日10:00由轮椅推入病房，入院诊断待查。

一、病例特点

1.一般情况：中老年男性，慢性起病，急性加重，有冠心病、高血压、糖尿病等多种心血管疾病危险因素。

2.主诉与现病史：患者3年前无明显诱因于劳累后出现胸闷气促，活动耐力下降，步行500米即需休息，伴轻度咳嗽、咳白色黏痰，无发热、胸痛，外院诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病慢性心力衰竭全心衰NYHAⅡ级”，予呋塞米、缬沙坦、美托洛尔等药物治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，多于劳累、受凉后加重，