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术后免责协议书详细范本

协议双方主体信息

甲方（医疗机构）：

名称：___________________________

统一社会信用代码：___________________________

医疗机构执业许可证编号：___________________________

经营地址：___________________________

诊疗联系人：___________________________联系电话：___________________________

乙方（含患者本人、法定监护人、授权委托人）：

1.患者基础信息：姓名___________性别___________年龄___________身份证号___________________________常住地址___________________________联系电话___________________________医保类型___________________________

2.法定监护人信息（患者为无民事行为能力人、限制民事行为能力人时必填）：姓名___________性别___________身份证号___________________________与患者亲属关系___________________________联系电话______________________