中医最新病历模版.docx

中医最新病历模版

章节/项目

详细内容/规范要求/书写示例

一、中医病历书写基本规范与法律依据

1.法律依据与核心原则中医病历的书写必须严格遵循《中华人民共和国中医药法》、《医疗机构病历管理规定》以及《中医病历书写基本规范》。病历不仅是医疗过程的真实记录，更是判定医疗行为合法性、评估医疗质量、处理医疗纠纷最直接的法律证据。书写时应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.记录时限要求（1）门（急）诊病历：应当在接诊时即时书写。其中，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。（2）住院病历：入院记录应当于患者入院后24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院后8小