家属打印病历委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

鉴于委托人因身体原因，无法亲自前往医疗机构打印病历，特此委托受托人代为办理。为明确双方权利义务，特立此委托书如下：

一、委托事项

1.受托人代为委托人前往医疗机构，查询、打印委托人本人或其亲属的病历资料。

2.受托人有权向医疗机构工作人员询问与病历资料相关的信息。

3.受托人有权代为办理与病历资料相关的手续，包括但不限于领取病历、填写相关表格等。

二、委托权限

1.受托人有权代表委托人向医疗机构查询、打印病历资料。

2.受托人有权代表委托人签署与病历资料相关的任何文件。

3.受托人有权代表委托人向医疗机构提出关于病历资料的相关要求。

三、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为一年。委托期满后，如需继续委托，双方可另行签订委托书。

四、双方责任

1.委托人应确保受托人了解其委托事项，并提供必要的信息和证明材料。

2.受托人应严格按照委托人的要求办理委托事项，不得泄露委托人的个人信息。

3.受托人在办理委托事项过程中，如因医疗机构的原因导致无法完成委托，应及时通知委托人，并尽力协助委托人解决问题。

4.受托人在办理委托事项过程中，如因自身原因导致委托事项未能完成，应承担相应责任。

五