烟草依赖程度测量评分表.docx

烟草依赖程度测量评分表

一、基本信息采集（必填项）

1.性别：□男□女□其他

2.年龄：____岁

3.烟龄：____年（不足1年填具体月数：____月）

4.日均吸烟量：____支（近3个月平均水平）

5.吸烟类型：□卷烟□手卷烟□含尼古丁电子烟□混合类型（请注明：____）

6.戒烟尝试史：□是□否；若为“是”，戒烟次数：____次；单次最长戒烟时长：____天/月/年；最近一次戒烟失败原因：□生理不适□心理渴求□环境诱惑□其他____

7.周边吸烟环境：□家人/同事无人吸烟□家人/同事部分吸烟□家人/同事多数吸烟□本人为社交/家庭核心吸烟者

二、核心