一例给药错误不良事件RCA根因分析.pptx

9一例给药错误不良事件RCA根因分析汇报人：—2025年×月—

目录CONTENTS事情发生过程近端原因分析根本原因确认开展行动事件发生过程成立RCA团队时间调查与问题定义设计与执行改善措施效果评估标准化、检讨与改进找出近端原因确认根本原因

事件过程事件调查根因分析整改对策事件概要5.65.105.102025年8:45经进一步了解判定，不良事件类别为用药事件:包括给药差错和药物不良反应.患者张某，在我院门诊药房取药。14:10,心内科门诊患者张某感觉不适，来院复查。医生发现琥珀酸美托洛尔缓释47.5mg的服用剂量有误。(正确用法:qd，0.5片;患者用法:bid，2片)14:25,门诊