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中医护理查房记录

2023年10月26日上午9时，于内三科病区进行中医护理查房。责任护士李某某汇报：患者王某，男性，72岁，住院号：20231026015。因“反复胸闷、气短伴双下肢浮肿5年，加重1周”于2023年10月20日入院。中医诊断：心衰病（阳虚水泛证）；西医诊断：慢性心力衰竭急性加重，心功能IV级（NYHA分级）。患者神志清楚，精神萎靡，面色晄白，形体偏胖。自诉胸闷如窒，动则加剧，气短难续，夜间不能平卧，需高枕而眠，畏寒肢冷，尤以双下肢为甚，口淡不渴，纳谷不馨，小便短少，双下肢重度凹陷性水肿，按之没指，良久不起。夜寐不安，大便溏薄，日行1-2次。舌质淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉细无力。

查体：T36.2℃，P102次/分，R24次/分，BP145/90mmHg。听诊双肺底可闻及湿性啰音，心率102次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，移动性浊音可疑阳性。双下肢膝以下呈重度凹陷性水肿。中医四诊信息收集如上，辨证为心、脾、肾阳气亏虚，水湿内停，泛溢肌肤。病位在心，涉及脾、肾。属本虚标实，以心肾阳虚为本，水饮内停为标。

目前主要护理问题如下：1.气体交换受损：与阳虚水泛，水气凌心犯肺，肺失宣降有关。表现为胸闷、气短、喘息、不能平卧、氧饱和度波动。2.体液过多：与心阳不振，脾肾阳虚，气化失司，水湿内停有关。表现为全身浮肿，尤以下肢为甚，小