牙痛病历模板.docx

牙痛病历模板

姓名：________性别：□男□女年龄：____岁职业：________联系电话：________

就诊日期：____年__月__日科别：口腔内科/口腔外科/口腔急诊初诊/复诊：□初诊□复诊

【主诉】

（要求：简明扼要，体现主要症状、持续时间，如“左上后牙自发痛3天，夜间加重1天”“右下后牙咬合痛伴面部肿胀2天”）

【现病史】

1.牙痛起始时间：____年__月__日，发作诱因：□无明显诱因□冷热刺激□咀嚼硬物□熬夜/劳累□感冒后

2.牙痛性质：□自发性阵痛□持续性胀痛□搏动性跳痛□冷热刺激痛□咬合痛□放射痛（放射至□同侧头面部□耳颞部）