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危重病人的病情观察护理文书

2024年6月15日14:30，患者男性，78岁，因“意识障碍伴呼吸困难2小时”由急诊以“急性脑梗死（大面积）、Ⅱ型呼吸衰竭、肺部感染”收入ICU。入院时T38.7℃，P126次/分，R32次/分，BP168/92mmHg，SpO?82%（鼻导管吸氧5L/min），GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔不等大，左瞳孔直径3.5mm，右瞳孔直径2.0mm，对光反射迟钝，口咽可见大量黄白色脓痰，双肺可闻及广泛湿性啰音，四肢肌力左上肢3级、右上肢2级、双下肢1级，巴氏征阳性。急诊头颅CT提示左侧大脑中动脉供血区大面积低密度灶，范围约6cm×8cm，伴左侧脑室受压移位；血气分析示pH7.31，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg，BE-3.2mmol/L。

一、入院即刻护理评估与处置

1.气道管理与呼吸支持：即刻评估患者气道风险，因意识障碍、咳痰无力、呼吸衰竭，予经口气管插管（导管型号7.5F，距门齿22cm），连接有创呼吸机，初始参数设置：模式A/C，FiO?60%，PEEP5cmH?O，VT500ml（8ml/kg标准体重），RR16次/分，吸呼比1:2。插管后即刻吸痰，吸出约20ml黄白色浓稠痰，SpO?升至95%，气道压维持在18-22cmH?O。

2.循环通路建立与血流动力学监测：右侧颈内静脉置管（置入深度14cm），建立中心静脉通路，测