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中医护理辩证施护查房记录

2023年10月27日上午9时，于内科病区进行中医护理查房。患者张某，男，68岁，住院号20231025008。主因“反复胸闷、心悸5年，加重伴气短1周”于2023年10月25日入院。西医诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级）”。中医诊断为“胸痹心痛”，辨证分型为“气虚血瘀，心脉痹阻”。

患者神志清楚，精神萎靡，面色淡白少华，形体偏胖。自述胸闷呈阵发性，每日发作3-5次，多因轻微活动或情绪波动诱发，每次持续约3-5分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。伴有心悸、气短，动则加剧，自觉周身乏力，食欲不振，食后脘腹微胀。夜寐不安，多梦易醒。小便调，大便溏薄，日行1-2次。舌质淡暗，边有齿痕，舌体略胖，舌下络脉迂曲紫暗，苔白腻。脉象细涩，左寸脉尤显无力。

四诊信息合参，本病病位在心，涉及脾、肾。患者年近古稀，脏腑功能渐衰，心气不足，鼓动无力，则血行迟滞，瘀阻心脉，发为胸痹。气虚故见气短、乏力、动则加剧；血瘀心脉，不通则痛，故见胸闷、心悸。脾为后天之本，气血生化之源，心气亏虚日久，累及于脾，致脾失健运，故见食欲不振、食后腹胀、大便溏薄、舌体胖大有齿痕。脾虚生湿，聚湿成痰，痰瘀互结，加重心脉痹阻，故苔见白腻。舌质淡暗、舌下络脉紫暗、脉细涩均为气虚血瘀之明证。综上，核心病机为心脾气虚为本，血瘀痰阻为标，属本虚标实之证。

依据上述辨证，