糖尿病足患者个案护理查房记录.docxVIP

糖尿病足患者个案护理查房记录

日期:2023-10-27

时间:14:00-15:00

地点:医务楼3楼护理办公室

查房人员:

主治医生：张三

护士长：李四

责任护士：王五

新护士：赵六

患者信息:

姓名：刘七

年龄：65岁

性别：男

住院号：XXXX

入院日期：2023-10-20

诊断：糖尿病足(右足第一趾压力性溃疡)

病历摘要:

患者刘七，糖尿病病史20年，未规律控制血糖，长期吸烟、饮酒。因“右足破溃伴感染1周”入院。入院查体：右足第一趾背侧可见一约1.5cmx1.0cm大小溃疡，表面覆盖脓性分泌物，周围皮肤红肿，有压痛，轻微水肿。血糖波动较大，诊断为“糖尿病足（右足第一趾压力性溃疡合并感染）”。入院后予抗感染、控制血糖、换药、伤口护理、血糖监测等治疗。

本次查房内容:

1.患者病情评估

1.1病史采查

责任护士王五汇报患者目前情况：患者精神尚可，饮食、睡眠基本正常，大小便正常。对疾病知识有所了解，但依从性不佳。

主治医生张三补充询问：患者近期有无odafone热量摄入，有无自行用药情况，有无其他不适。

1.2身体评估

伤口情况:责任护士王五详细汇报伤口情况：溃疡面清洁，肉芽生长良好，无异味。测量伤口大小为1.2cmx0.8cm，较入院时有所缩小。周围皮肤红肿消退，压痛消失，水肿减轻。

生命体征:护士王五汇报：T36.8℃，P78次/分，R20