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二级中医院持续改进自查存在问题整改方案及整改情况

为确保二级中医医院评审标准及持续改进要求得到有效落实，全面提升医院中医药服务能力、医疗质量与安全管理水平，针对近期院内开展的多维度、全方位自查自纠工作所发现的问题，医院高度重视，成立了以院长为组长的持续改进整改工作领导小组，经过深入剖析原因，制定了详细的整改方案，并已全面启动整改落实工作。现将具体存在问题、整改措施及当前整改情况汇报如下：

一、组织管理与制度建设方面存在问题及整改情况

在自查过程中，发现医院在组织管理架构上虽已建立，但在部分职能的精细化管理上存在不足。主要表现为：部分科室对中医医院评审标准的理解深度不够，科室一级质控流于形式，记录内容过于简单，缺乏可追溯的实质性整改痕迹；医疗质量与安全管理委员会等核心组织的会议频次不足，且会议决议的执行力追踪不到位，导致部分管理制度在临床一线落实出现“上热中温下冷”的现象。

针对上述问题，医院制定了如下整改方案：首先，健全组织管理体系，明确各管理委员会职责，修订完善《医疗质量与安全管理委员会章程》，规定每季度至少召开一次全院性医疗质量分析会议，每月召开一次职能科室联席会议，专门研究解决医疗运行中存在的跨部门问题。其次，强化科室一级质控职能，要求各临床科室必须成立由科主任、护士长及质控员组成的质控小组，每月至少开展两次科内自查，自查内容必须涵盖核心制度执行、病历书写、护理质量等关键环节