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中医护理效果评价表

一、患者基本信息

1.姓名：______

2.性别：□男□女

3.年龄：______岁

4.住院号/就诊号：______

5.入院日期：______年______月______日

6.中医诊断：______（证型：______）

7.西医诊断：______

8.主要病情及症状：______

9.责任护士：______

二、中医护理方案实施前评估（基准评估）

1.主要症状与体征评估（采用量化评分，如：0分=无症状，1分=轻微/偶尔，2分=中度/时有，3分=重度/持续）

主症1（如：疼痛）：部位______，性质______，程度______分，发作频率______。

主症2（如：咳嗽）：性质______（干咳/痰咳），痰色______，痰质______，痰量______，程度______分。

主症3（如：乏力）：活动后加重□是□否，程度______分。

主症4（如：纳呆）：食欲描述______，程度______分。

主症5（如：失眠）：入睡困难□是□否，易醒□是□否，多梦□是□否，总睡眠时间______小时，程度______分。

舌象：舌质______，舌苔______。

脉象：______。

其他体征：______。

2.中医证候要素评估

病位：□心□肝□脾□肺□肾□经络□其他______

病性（可多选）：

实证：□风□寒□暑□湿□燥□火