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中医护理记录模板

【患者基本信息】

姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]科别：[所在科室]床号：[床位号]住院号：[住院号]

入院日期：[年/月/日]记录日期：[年/月/日]记录时间：[时:分]

【四诊信息摘要】

1.望诊：

神志：神志[清晰/萎靡/烦躁/恍惚等]，精神[振作/倦怠]，面色[红润/?白/萎黄/潮红/青紫等]，形体[适中/肥胖/消瘦]，动作[自如/迟缓/不利]。

形态：体位[自动/被动/强迫]，步态[稳健/蹒跚/需搀扶]，有无特殊姿态（如蜷卧、仰卧拒按等）。

舌象：舌质[淡红/淡白/红/绛/紫/暗，有瘀斑等]，舌苔[薄白/白腻/黄腻/薄黄/少苔/剥苔等]，舌体[胖大/瘦薄/齿痕/裂纹/颤动等]。

局部：目睛[有神/无神/浑浊/黄染]，皮肤黏膜[色泽、温润度、有无黄染、斑疹、水肿、疮疡等]，排泄物（痰、涕、呕吐物、二便）的色、质、量、形。

2.闻诊：

声音：语言[清晰/低微/洪亮/嘶哑]，呼吸[均匀/气粗/气微/喘促]，咳嗽声音[有力/无力、清脆/重浊]，有无嗳气、呃逆、太息。

气味：口气、汗气、痰涎及二便有无特殊[腥、臭、腐、酸等]气味。

3.问诊：

寒热：有无[恶寒、发热、但热不寒、但寒不热、寒热往来]及发作时间规律。

汗出：有无[自汗、盗汗、大汗、战汗、头汗、手足心汗]，出汗时间、部位及量。

疼痛：部位（[头、颈、胸、胁、脘、腹、腰、关节等