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推拿科首次病程记录模板

202X年XX月XX日XX时XX分首次病程记录

患者XXX，性别X，年龄XX岁，职业XXXX，籍贯XXXXXX，婚姻状况XX，入院时间：202X年XX月XX日XX时XX分，发病时间：202X年XX月XX日XX时，就诊时间：202X年XX月XX日XX时XX分

主诉：腰骶部胀痛伴左下肢放射痛、麻木7天，加重2天

现病史：患者7天前因连续3天弯腰劳作（搬运建筑材料）后出现腰骶部胀痛，疼痛向左大腿后侧、小腿外侧放射至足背，疼痛VAS评分5分，休息后可缓解至VAS评分2分，伴左足背轻微麻木，无会阴区感觉异常及大小便失禁，无头晕、头痛，无发热、盗汗。发病后自行外用“云南白药贴膏”3天，口服“布洛芬缓释胶囊”2次，症状无明显改善。2天前因再次弯腰搬重物后症状急性加重，腰骶部疼痛转为刺痛，VAS评分8分，左下肢放射痛持续存在，麻木范围扩大至左小腿外侧，行走时需扶拐，卧床翻身困难，夜间因疼痛无法正常睡眠，大便干结2日未行，小便正常。为求系统推拿治疗，今日来我院推拿科门诊就诊，门诊以“腰椎间盘突出症”收入院。发病以来，患者精神萎靡，饮食量较前减少1/3，睡眠差，体重无明显波动。

既往史：既往体健，否认高血压病、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病等慢性病史，否认乙型肝炎、肺结核等传染病史，否认手术、外伤史（无腰部外伤史），否认药物、食物过敏史，预防接种史随当地社区完成。

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