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医药行业临床部医师病历书写规范手册（执行版）

第1章病历书写基本要求

1.1病历书写原则

病历书写应当真实、准确、客观、及时、完整、规范。这一原则看似简单，实则蕴含着对患者医疗安全和行业监管的深刻考量。试想，一份记录不实的病历可能误导后续诊疗决策，甚至引发医疗纠纷。真实是基础，准确是核心，客观需避免主观臆断，及时要求记录与诊疗同步，完整涵盖所有必要信息，规范则关乎病历的法律效力和使用效率。例如，在心血管疾病急性发作的记录中，血压、心率、心电图关键节段的准确记录，直接关系到抢救时机和效果评估。行业数据显示，超过60%的医疗差错与病历记录缺陷相关，足见这一原则的实践意义。医师应时刻铭记，病历不仅是诊疗过程的记录，更是法律责任的载体。

1.2病历书写内容与格式

病历书写内容应严格遵循《病历书写基本规范》及相关专科指南要求。入院记录需包含主诉、现病史、既往史、过敏史等核心要素，主诉表述应具体到症状性质（如持续性胸痛3天而非胸痛）、持续时间（如突发呼吸困难2小时而非呼吸困难），时间描述需精确到分钟级。现病史记录应按时间顺序陈述，重要阳性体征需使用国际通用的解剖学术语（如左下肺呼吸音低伴湿啰音而非肺有水声），量化指标应明确（如体温38.2℃（腋温），脉搏110次/分）。专科记录需体现专业特色，例如在肿瘤科，肿瘤分期应参照AJCC第七版标准，并标注TNM具体数值；在神经科，神经系统检