中医外科病历书写范文.docxVIP

中医外科病历书写范文

姓名：张某

性别：男

年龄：56岁

民族：汉族

婚姻状况：已婚

出生地：XX省XX市

职业：建筑工人

入院时间：2023年10月24日10:00

记录时间：2023年10月24日11:30

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

【主诉】

右小腿内侧溃破流脓伴周围皮肤红肿三周，加重伴发热三天。

【现病史】

患者于三周前因在工地长期搬运重物，自觉右小腿酸胀沉重，休息后未缓解。随后因蚊虫叮挠抓破右小腿内侧皮肤，当日出现局部红肿、灼热，次日破溃处流出少量淡黄色浆液，未予系统重视，仅自行涂抹“红霉素软膏”，症状未见明显改善。一周前患处红肿范围逐渐扩大，破溃口加深，脓液转为稠厚，色黄白，伴有臭秽气味，疼痛加剧，影响行走。三天前患者突然出现恶寒发热，体温最高达38.5℃，遂来我院门诊就诊。门诊查血常规示：白细胞计数14.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%。为求进一步系统治疗，门诊以“右小腿臁疮（湿热下注证）”收住入院。

自发病以来，患者精神欠佳，纳差，夜寐不安因疼痛所致，大便秘结，小便短赤。近期体重无明显下降。

【既往史】

既往体健。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认食物及药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。

【个人史】

生于原籍，久居本地，无疫区、牧区居住史。从事建筑搬运工作20余年，长期站立负重，工作