靶向药物使用知情同意书模板.docx

靶向药物使用知情同意书模板

【患者基本信息】

姓名：__________性别：____年龄：____身份证号：________________________

联系地址：____________________________________联系电话：________________

病理诊断：________________________病理分期：________靶点检测结果：________________________靶点检测机构：________________________检测报告编号：________

ECOG体能评分：____合并基础疾病：□无□高血压