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心肌缺血中医病历模板范文

一、一般资料

项目

内容

姓名

张某

性别

男

年龄

56岁

民族

汉族

婚否

已婚

职业

机关干部

出生地

某省某市

现住址

某市某区某路

工作单位

某市某局

入院时间

2023年10月24日10:00

记录时间

2023年10月24日11:30

病史陈述者

患者本人

可靠程度

可靠

二、主诉

反复发作胸闷、心前区疼痛3年，加重伴气短1周。

三、现病史

患者于3年前因劳累过度及情绪激动后，突感心前区憋闷疼痛，呈压榨样感，范围约手掌大小，疼痛向左肩背部及左前臂内侧放射，持续约3-5分钟，经休息或含服“速效救心丸”后症状可缓解。此后上述症状反复发作，多与劳累、饱餐、寒冷及情绪变化有关，曾就诊于当地医院，查心电图示“ST-T改变”，诊断为“冠心病、心绞痛”，给予“单硝酸异山梨酯、阿司匹林”等药物治疗（具体剂量不详），症状控制尚可。

1周前，因连续加班熬夜且受凉后，患者自觉胸闷、心前区疼痛症状发作频繁，程度较前明显加重，发作持续时间延长至5-10分钟，活动耐量显著下降，稍动即喘，伴心悸、气短、乏力，自汗出，无晕厥及黑矇，无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，无反酸、烧灼感。为求进一步系统诊治，遂来我院就诊。门诊查心电图示：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.05-0.1mV，T波倒置。心肌酶谱未见明显异常。门诊以“冠心病、心