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(2026版)工作报告医院感染自查整改报告

为全面落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》《国家医疗安全核心制度要点》等法规要求，持续提升医院感染防控能力，保障医疗质量与患者安全，我院于2026年3月1日至3月15日组织开展了全院范围的医院感染专项自查工作。本次自查覆盖临床科室、医技科室、后勤保障部门等所有涉医区域，通过现场实地检查、台账资料查阅、医护人员访谈、感染监测数据分析等多种方式，围绕感控组织体系、重点部门防控、消毒隔离执行、手卫生管理、抗菌药物合理应用、医疗废物处置、人员培训考核、感染监测预警8个核心维度，共检查科室32个，查阅病历120份、消毒记录450份、培训台账76份，访谈医护人员187人，形成问题清单23项，为后续精准整改奠定了基础。

一、自查发现的主要问题

（一）感控组织体系与职责落实存在短板

1.部分科室感控小组职能虚化：外科、急诊科等3个科室的感控小组近3个月未召开专题工作会议，成员履职记录仅停留在签字层面，未针对科室感染案例开展分析研讨；儿科、妇产科的感控小组因人员岗位变动，未及时补充新成员，导致科室感控工作出现“断档”。

2.多部门协作机制不完善：感控科与医务科、检验科的信息共享存在滞后性，检验科发现多重耐药菌（MDRO）阳性结果后，平均反馈时间为24小时，超过《医疗机构多重耐药菌预防与控制指南》要求的12小时内反馈标准，导致临床科