SUMMARY民航安全中的REASONHFACS模型及应用73课件讲解.pptxVIP

SUMMARY民航安全中的REASON、HFACS模型及应用主讲老师：杨超

一、REASON模型（一）模型内涵REASON模型是曼彻斯特大学教授JamesReason在其心理学专著《Humanerror》中提出的概念模型，被广泛应用于人机工程学、医学、核工业、航空等领域，是航空事故调查与分析的理论模型之一。其核心创新点在于系统观的视野，除了对不安全事件行为人的行为分析外，还深层次剖析影响行为人的潜在组织因素，从一体化相互作用的分系统、组织权力层级的直接作用到管理者、利益相关者、企业文化的间接影响等角度全方位地扩展了事故分析的视野，并以一个逻辑统一的事故反应链将所有相关因素进行了理论串联。

一、REASON模型（二）内在逻辑事故的发生不仅有一个事件本身的反应链，还同时存在一个被穿透的组织缺陷集。事故促发因素和组织各层次的缺陷（或安全风险）是长期存在的并不断自行演化的，但这些事故促因和组织缺陷并不一定造成不安全事件，当多个层次的组织缺陷在一个事故促发因子上同时或次第出现缺陷时，不安全事件就失去多层次的阻断屏障而发生了。

一、REASON模型（三）模型价值该模型有助于了解在事故因果关系中组织因素和管理因素（即系统因素）之间的相互影响。在航空系统深层建立各种不同的防护机制（技术、培训、规章等），以在系统的各个层次（第一线工作场所、监督层和高级管理层），保护该系统免受带有消极面的人的行