PATIENTSAFETY·ROOTCAUSEANALYSIS患者安全管理培训·2026年·临床住院患者版跌倒不良事件RCA根本原因分析从事件复盘到体系改进·把已发生变成不再发生RootCauseAnalysis·FromAdverseEventtoSystemResilienceWHYTHISTRAINING·培训动因住院患者跌倒发生率3-5‰·30%造成伤害·10%严重伤害RCA是把个案转化为组织能力的标准工具3KEYTAKEAWAYS·3个记忆点①系统≠个人·②5-Why找根因·③闭环改进用
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