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中医护理个案范文

患者李某，女，52岁，因“反复头晕、乏力伴失眠半年，加重一周”于2023年10月12日前来就诊。患者自述半年前无明显诱因出现阵发性头晕，自觉头重脚轻，如坐舟船，每于劳累或情绪波动后加重，伴有持续性的神疲乏力，精神萎靡，难以集中注意力。夜间睡眠质量差，多梦易醒，醒后难以再次入睡，每晚睡眠时间仅约3-4小时。曾于外院检查，血压、血常规、头颅CT等均未见明显器质性异常，诊断为“神经衰弱”，服用西药镇静安眠类药物后症状略有缓解，但停药即复发，且自觉记忆力减退，胃脘部时有胀满不适，故转求中医护理调治。一周前因家庭琐事与家人争执后，上述诸症明显加重，头晕目眩，乏力感显著，几乎无法操持日常家务，遂来诊。

患者平素性格较为内向，思虑较多，工作压力较大。饮食尚可，但食欲欠佳，偏好清淡，厌食油腻。二便基本正常，大便时而偏溏。舌象：舌质淡红，边有轻微齿痕，舌苔薄白微腻。脉象：脉细弦，重按无力。中医四诊合参，辨证为心脾两虚，兼有肝郁。患者长期思虑劳倦，损伤心脾。心主血藏神，脾为气血生化之源，主思虑。心脾两虚，则气血生化乏源，心神失养，故见失眠多梦、心悸健忘；气血不能上荣清窍，则头晕、乏力、精神萎靡；脾气虚弱，运化失司，故见食欲不振、食后腹胀、大便时溏。近期情志不遂，肝气郁结，乘犯脾土，加重了脾虚症状，且肝郁化风，上扰清空，故使头晕等症状骤然加剧。脉细为气血不足，弦主肝郁，重按无力乃虚象之