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2025年医疗行业病案室医师病历书写规范作业手册

第1章病历书写基本原则

1.1病历书写概述

病历，是记录患者诊疗全过程的重要载体，其内容的完整性与准确性直接关系到医疗质量的评价、医疗行为的追溯，乃至患者权益的保障。在信息化、数字化技术日益渗透医疗服务的今天，病历不仅是临床决策的依据，更是公共卫生监测、医学研究以及法律仲裁不可或缺的基础信息源。对于病案室医师而言，病历书写并非简单的记录任务，而是需要高度责任心、严谨的逻辑思维和扎实的医学专业知识相结合的专业实践。它要求医师能够准确、客观、及时、完整地反映患者的病情演变、诊疗措施及其效果，为构建连续、安全的医疗记录链条奠定基石。可以说，病历质量是衡量一家医疗机构管理水平和服务质量的重要标尺之一。

1.2病历书写的基本要求

病历书写工作必须遵循一系列明确的基本要求，这些要求是确保病历价值得以实现的前提。核心在于客观真实，所有记录必须基于患者的实际情况和医疗证据，杜绝主观臆断或虚假信息。准确具体是关键，包括患者基本信息、病情描述、检查检验结果、用药剂量与时间、手术过程细节等，均需精确无误，避免模糊不清或含糊其辞。例如，记录体温变化时，应注明具体数值（如38.5℃）及测量时间（如下午3时整），而非仅写“发热”。及时完整要求医师在规定时间内完成各项记录，尤其对于危急重症患者，抢救记录需实时、连续书写，确保信息的时效性；同时，必须涵盖病历