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乳腺癌教学查房记录

查房主题：乳腺癌的综合诊疗与个体化治疗策略

查房时间：某周五上午

查房地点：乳腺外科病房

主持人：张教授（主任医师）

参加人员：李主治医师、王住院医师、赵进修医师、相关实习医师及护士

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一、病例汇报（王住院医师）

患者基本信息：患者某某，女性，中年，因“发现左乳肿块伴疼痛1月余”入院。

现病史：患者1月前无意中发现左乳外上象限一肿块，约核桃大小，质地较硬，边界不清，活动度差，伴轻微胀痛，无乳头溢液、溢血，无皮肤橘皮样改变或酒窝征。发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认乳腺癌家族史，否认胸部放疗史。

体格检查：生命体征平稳。双乳对称，左乳外上象限可触及一约3cm×2cm大小肿块，质硬，边界欠清，活动度欠佳，与皮肤无明显粘连，无压痛。左腋窝可触及一枚肿大淋巴结，约1.5cm×1cm，质中，活动度可，无压痛。右乳及右腋窝未及明显异常。

辅助检查：

*乳腺超声（外院）：左乳外上象限低回声结节，大小约3.2cm×2.1cm，形态不规则，边缘毛刺，内部回声不均匀，可见血流信号，BI-RADS4C类。左腋窝可见肿大淋巴结，皮髓质分界不清。

*乳腺钼靶（外院）：左乳外上象限可见一高密度肿块影，边缘可见毛刺及细小钙化，BI-RADS4B类。

*我院乳腺MRI